申し込み窓口

1階文書センターにてお申し込みください。
休診日および受付時間外は文書センターでの受付,お渡しはできませんのでご了承ください。

受付時間
平日
午前8:30~午後4:00
土曜日
午前8:30~午後1:00

患者さん本人以外がお申し込みされる場合

当院では患者さん本人以外の方がお申し込みされる場合には,委任状およびお申し込みされる方の身分証明書が必要です。
書式は問いませんので必ずお持ちください。
また,原則として郵送でのお取り扱いはしておりません。(ご本人または委任状の確認ができないため)

作成にかかる日数

診断書の内容および診療科によっては,作成に概ね2週間程度のお時間をいただいております。
なお,お預かりする書類や担当医によって作成に要する期間が異なりますので,詳しくはお申し込みの際にご確認ください。

ご注意

  • 診断書用紙は,1診療科ごとに1枚必要となります。診療科ごとに料金が発生しますのでご了承ください
  • 診断書や証明書の内容によっては,あらためて医師の診察を行わないと記入できないものもございますので,あらかじめご了承ください。その場合は,後日に当院よりご連絡いたします
  • 当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません
  • その他ここに掲載されていない事項につきましては,当院の規定よりお取り扱いいたします

文書作成料金一覧

区分 文書名 料金(10%)
公式用紙 死亡診断書 2,200円
死産証書 2,200円
出生証明書 2,200円
院内所定用紙 普通診断書 3,300円
入院証明書 2,200円
通院証明書 2,200円
普通証明書 分娩証明書 3,300円
妊娠証明書 3,300円
おむつ使用証明書 2,200円
療養費明細証明書 3,300円
医療費控除証明書 2,200円
領収証明書 2,200円
療養証明書(簡易) 1,100円
手術・放射線照射診療報酬点数確認書 2,200円
特殊診断書
および
特殊証明書
生命(簡易)保険診断書 6,600円
英文診断書 11,000円
自賠法診断書(一般) 5,500円
自賠法診断書(後遺症) 5,500円
自賠法明細書 5,500円
聾唖等診断書 6,600円
公的年金関係 各種障害診断書 6,600円
労災年金関係 年金等の受給者定期報告書 4,400円
遺族補償年金請求書 4,400円
遺族補償年金転請求書 4,400円
都分診断書 特定疾患診断書(難病) 5,500円
小児慢性疾患診断書 5,500円
認定期間更新申請書 5,500円
その他都助成診断書 5,500円

上記種別に記載のない診断書・証明書・意見書等は,その記載内容等から上記のいずれかに準じて文書料金をお支払いいただきます。

外来診療受付時間
月〜金曜日 土曜日 日曜・祝日
紹介状あり 午前8:30
午後1:00
午前8:30
11:00
休診日
紹介状なし
再診
午前8:3011:00

10月4日,10月30日,年末年始(12月30日~1月4日)は休診

お電話でのご予約 03-3972-8197[直通]

紹介状持参初診患者さんの電話予約受付

外来診療受付時間
月〜金曜日 土曜日 日曜・祝日
紹介状あり 午前8:30
午後1:00
午前8:30
11:00
休診日
紹介状なし
再診
午前8:3011:00

10月4日,10月30日,年末年始(12月30日~1月4日)は休診

お電話でのご予約 03-3972-8197[直通]

紹介状持参初診患者さんの電話予約受付