医療安全管理室について

当病院は常に高度な医療を提供する特定機能病院として,患者の生命の尊厳と医療安全の確保を目的に平成12年に医療安全管理室を設置いたしました。医療安全管理室の主な業務は,医療安全の確保を目的とした報告の集計・分析,医療安全に資する企画,計画の立案や実施及び改善,実施されている診療内容の確認や検証など医療安全を包括的に扱う部署として活動を行っています。

医療安全管理室メンバー

医療安全管理室長(副病院長)
医師(兼任)医療安全管理責任者
副室長
医師(専従)1名,看護師(専従)1名医療安全管理者
室員
看護師(専従)1名,薬剤師(専従)1名医療安全管理者,臨床工学技士(専従)1名,医薬品安全管理責任者(兼任)1名,医療機器安全管理責任者(兼任)1名,医師(兼任)2名,看護師(兼任)2名,診療放射線技師(兼任)1名,臨床検査技師(兼任)1名,事務(専従)2名

安全行動目標

令和5年度医療安全管理室活動計画

医療安全管理室の基本理念

医療事故の発生を未然に防ぎ,患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えること

安全な医療の提供

  • 医療従事者個々の患者さんの安全を守る意識を持つ
  • 医療現場の状況の変化に対応した医療安全管理を実践する
  • 医療安全管理に資する情報を病院職員全体で共有する
  • 組織における医療安全文化を醸成す

重点活動

  • 院内の報告体制の活性化 ⇒ 報告件数の増加
  • 発生事故要因分析結果のフィードバックの強化 ⇒ 同要因事故の再発防止
  • 医療事故に対する速やかな対応の強化 ⇒ 医療訴訟への発展の防止
  • 医療事故防止関連情報の周知の強化 ⇒ 適切な医療安全行動の徹底
  • シニア フレンドリー ホスピタルへの貢献 ⇒ 転倒転落件数の減少

年間安全行動目標

多職種でつないで摘み取ろうリスクの芽

年間行事

広報・教育活動 発行物 監査・視察 その他 備考
25条 私大協 SM事例
検討
4月 新入職者・
研修医教育
医療安全ポケットマニュアル     準備   4/1 医療安全ポケットマニュアル配布
4/1 新入職者オリ
4/5 研修医オリ
4/1 新入局者オリ
5月   医療安全注意報
ヒヤリハット通信
  5/26
連絡会
準備 5/24 委員による巡視  
6月 医療安全週間 春
医療安全講習会1(e-ラーニング)
セーフティーマネジャー講習会 春
SMによる巡視
医療事故防止 マニュアル(電子カルテへアップ)     6/7
B
6/26
委員による巡視
6/8~ 医療安全講習会(e-ラーニング)
6/8~ セーフティーマネジャー講習会(e-ラーニング)
SM院内巡視
6/8・9・13
7月 医療安全講習会1継続
(e-ラーニング)
  立ち入り調査 7/27
連絡会
7/5
C
7/24
委員による巡視
 
8月 CVC講習会 ヒヤリハット通信          
9月       9/28
連絡会・報告会
9/6
D
9/25
委員による巡視
 
10月 医療安全ワークショップ 医療安全注意報     10/4
A
10/23
委員による巡視
 
11月 医療安全週間 秋
医療安全講習会2(e-ラーニング)
SMによる巡視
ヒヤリハット通信   11/30
連絡会
11/1
B
11/27
委員による巡視
11/9~ 医療安全講習会(e-ラーニング)
SM院内巡視
11/9・10・14
12月 医療安全講習会2継続(e-ランニング)       12/6
C
  医療安全相互ラウンド
(昭和大学病院)
1月       1/25
連絡会
  1/22
委員による巡視
2月   ヒヤリハット通信     2/7
D
2/26
委員による巡視
 
3月       相互ラウンド
報告会
3/6
A
年間の振り返り  

医療安全活動の取り組み

令和4年度 医療安全管理室・医療安全管理委員会 活動報告

年間安全行動目標

「記憶」より「記録」に残そう“確実に”

小目標

  • 侵襲のある治療・検査や有害事象発生時の際の多職種同席によるICの実施とカルテ記載の周知及び実施状況の確認
  • インシデント・アクシデント発生時の状況確認・原因分析と改善策の周知
  • 事故事例のカルテ記載の確認と徹底
  • 事故事例分析による院内システム・業務等の見直し
  • 職員対象急変対応の訓練実施
  • 医療安全注意報等の周知確認
  • 確認行動実施徹底の為の取り組みと評価
  • 部署の医療安全に関する取り組みと評価
  • 職員研修の効果測定
  • 全死亡事例の検証及び死亡診断書の正しい記載の周知
  • M&Mカンファレンスの推進

年間行事

広報・教育活動 発行物 監査・視察 その他 備考
25条 私大協 SM事例
検討
4月 新入職者・
研修医教育
医療安全ポケットマニュアル     準備   4/1 医療安全ポケットマニュアル配布
4/1 新入職者オリ
4/7 研修医オリ
4/1 新入局者オリ
5月   医療安全注意報
ヒヤリハット通信
  5/26
連絡会
準備 5/24 委員による巡視  
6月 医療安全週間 春
医療安全講習会1(e-ラーニング)
セーフティーマネジャー講習会 春
医療事故防止 マニュアル(電子カルテへアップ)     6/1
B
6/27
委員による巡視
6/9~ 医療安全講習会(e-ラーニング)
6/9~ セーフティーマネジャー講習会(e-ラーニング)
SM院内巡視
6/9・10・14
7月 医療安全講習会1継続
(e-ラーニング)
  立ち入り調査 7/28
連絡会
7/6
C
7/26
委員による巡視
 
8月 CVC講習会 ヒヤリハット通信          
9月       9/22
連絡会・報告会
9/7
D
9/27
委員による巡視
 
10月 医療安全ワークショップ 医療安全注意報     10/5
A
10/25
委員による巡視
 
11月 医療安全週間 秋
医療安全講習会2(e-ラーニング)
SMによる巡視
ヒヤリハット通信   11/24
連絡会
11/2
B
11/29
委員による巡視
11/10~ 医療安全講習会(e-ラーニング)
SM院内巡視
11/10・11・15
12月 医療安全講習会2継続(e-ランニング)       12/7
C
  医療安全相互ラウンド
(東京医科大学病院・がん研究会有明病院)
1月       1/28
連絡会
  1/24
委員による巡視
2月   ヒヤリハット通信     2/1
D
2/28
委員による巡視
 
3月       3/23
相互ラウンド
報告会
3/1
A
年間の振り返り  

医療器機・セキュリティー講習会・薬剤使用に関する講習会の計画は別途

新人研修

研修医・新入局医師・復職医師
  • 4月1日 個人情報保護と守秘義務
4月4日 臨床研修医(47名)
  • 医師と法律(行政処分,守秘義務,個人情報)
  • 医療事故と医療安全(ハインリッヒの法則,レポーティングシステムとその活用)
  • 死亡診断書(死体検案書)の書き方 インシデントレポートシステム
4月1日 板橋病院職員(18名)
  • 医療事故防止対策について・インシデントレポートシステムについて
  • 個人情報保護に関して
新規・中途採用医師
  • 医療安全管理室の役割
  • インシデント・アクシデント入力方法
  • 最近の院内での状況・注意喚起事項
  • 4月1日合同開催(81名出席)
  • その他,入職,異動,産休明け時に個別に実施している(84名)[2023年3月31日現在]

医療安全講習会

  テーマ 備考
6月
  • 日本大学医学部附属板橋病院の理念・基本方針
  • 2021年度インシデントレポート報告と現状からの注意喚起
  • CVCのフィルター等の運用について
  • RRSって何?
  • 個人情報保護と守秘義務について
6月e-ラーニング
6/9~7/31
受講者:2,779名 100%
11月
  • 患者の権利
  • インフォームドコンセントを行う上での注意点
  • 当院における死亡診断時の段階的検証
  • 当院における転倒・転落対策について
  • RRSの要請記録について
  • 高濃度注射用カリウム製剤の運用について
  • MRI検査室における着脱可能な医療機器に対する注意のお願い
  • 当院における虐待対応のルールと事例について
11月e-ラーニング
11/10~12/31
受講者:2,704名 100%

運営に関して,委員が積極的に関与する(当番制)

医療安全週間(セーフティマネジャーによる院内巡視)

  テーマ 備考
6月 看護部:2A・3A・3BM・3C・3EU・4A・4B・4D・5A・5B・6A・6C・6D・7A・7B・8AC・8B・2N・3N・OPE室 6月 9・10・14日 83名参加
医師21名・看護師46名・放射線技士2名・薬剤師7名・臨床工学技士4名・臨床検査技師1名・医療福祉士1名・理学療法士1名
11月 他部門:歯科外来・内視鏡室・アイソトープ室・ 心カテ室・臨床検査部(肺機能室・心電図室・超音波室・採血室・尿検査・免疫血清・病理・細菌検査)・栄養科・リハビリ室・管理事務室・(医事課(病棟)・会計課・庶務課)・病歴課・放射線室(透視室・アイソトープ・ライナック室)・病棟薬剤部(4A・6A) 11月 10・11・12日 88名参加
医師23名・看護師49名・放射線技士1名・薬剤師6名・臨床検査技師3名・臨床工学技士4名・視能訓練士1名・理学療法士1名

セーフティマネジャー講習会

  テーマ 備考
6月
  • 令和3年度活動報告
  • 転倒転落事例
6/9~7/31 e-ラーニング
医師 88名
看護師 91名
コメディカル 72名
受講者:262名中

医療安全ワークショップ

セーフティマネジャー以外へも開放。勤務時間外で行う。
他部門とのコミュニケーションを図り,他職種との連携の充実も目的とする。

  テーマ 備考
12月 チームステップス 12月22日(木)17:30~19:30 16名参加

委員による月例ラウンド

グループリーダー 巡視場所 出席者数
5月 鈴木 孝浩 看護部(5A・6B病棟) 8名
医師1名・看護師3名
薬剤師1名
理学療法士1名
放射線技師1名
臨床工学技士1名
6月 内ヶ崎 西作 放射線部(MRI・画像診断) 10名
医師3名・看護師3名
薬剤師1名
臨床検査技師1名
臨床工学技士1名
事務1名
7月 桜井 淳 診療部(泌尿器科・呼吸器内科) 8名
医師1名・看護師3名
薬剤師1名
栄養士1名
放射線技士1名
臨床工学技士1名
9月 神田 達郎 看護部(外来:小児科・外科外来) 9名
医師4名・看護師2名
薬剤師2名
臨床工学技士1名
10月 鈴木 孝浩 薬剤部(DI室・調剤室) 9名
医師2名・看護師3名
薬剤師1名
放射線技師1名
臨床工学技士1名
理学療法士1名
11月 五十嵐 崇浩 臨床工学技士室(器材室・救命器材室) 7名
医師1名・看護師3名
薬剤師1名
臨床検査技師1名・臨床工学技士1名
1月 桜井 淳 事務(外来医事課) 8名
医師2名・看護師2名
薬剤師1名
栄養士1名
臨床検査技師1名
臨床工学技士1名
2月 神田 達郎 臨床検査部(生化学・細菌検査室) 8名
医師1名・看護師3名
薬剤師2名
臨床工学技士2名

委員による院内ラウンドを行う。
(4・5月は調整月。8月と12月は行わない)
→医療安全週間でのラウンドは,セーフティマネジャーを中心に募集
委員は当番制(ただし,2回/年の参加を義務とする)

セーフティマネジャー事例検討会

インシデント・アクシデント事例の中から症例を挙げそれぞれの職種の目から検証し再発防止に役立てる。
毎月第1水曜日午後3:00~4:00(4・5・8・1月は行わない)

グループ 検討事例 出席者数 担当者
6月 D P-mSHELLモデルを用いた転倒転落事例の分析 26名 堺田
7月 A 部位間違い事例と画像見落とし事例 28名 早坂
9月 B 薬剤を間違えて払い出した事例に対する根本原因分析(RCA) 30名 中川
10月 D 4M4D分析を用いた5倍薬剤投与事例の分析 27名 堺田
11月 C 術式間違い事例 28名 早坂
12月 A 点滴の血管外露出による皮膚損傷 25名 中川
2月 B 転落による骨折事例 18名 堺田
3月 C 患者取り違え事例 25名 早坂

その他の講習会

医療安全講習会,SM講習会等のテーマ,又は単独で

医療安全に関する講習会は他職種から募る。
(自分の時間で参加し他部門とのコミュニケーションを図る)

特別症例検討委員会

重大事故または,それに成り得る事故が発生し院長の指示があった場合に企画する。

月日 検討事例 出席者数
7月28日 左右間違い硝子体注射事例 25名
11月30日 術式間違い事例 37名
12月6日 点滴漏れによる皮膚損傷事例 35名
12月28日 気管カニューレ交換時の迷入事例 24名

M&Mカンファレンス

月日 担当診療科 検討事例 出席者数
4月27日 血液腫瘍,リウマチ膠原病内科 化学療法中にかっ血をきたして死亡した縦隔原胚細胞腫瘍 40名
4月27日 糖尿病代謝内科 インスリンの過剰投与を行った2例 39名
5月30日 呼吸器内科 不整脈で急死した肺がん患者の1例 31名
5月30日 眼科 網膜剥離に対する硝子体手術後に高眼圧をきたした1例 38名
6月23日 精神神経科 誤嚥性肺炎の治療中に窒息し心肺停止になった1例 35名
6月23日 形成外科 左足悪性腫瘍術後に脳梗塞を発症した1例 34名
7月29日 皮膚科 <コロナ感染の影響により中止>
7月29日 小児外科 小児固形腫瘍患者に挿入されている長期留置型中心静脈カテーテル(Central venous catheter)破損の1例 21名
8月29日 循環器内科 偽腔閉塞A型解離に伴う心タンポナーデで心停止直前であった症例に対して緊急で心嚢穿刺・ドレーン留置術を施行した際にドレーンチューブが右室から肺動脈へ迷入した1例 28名
8月29日 消化器外科 腸間膜腫瘍後に吻合部狭窄による消化管穿孔を発症した1例 27名
9月30日 整形外科 腰痛で救急外来受診した2日後に心肺停止で搬送された1例 26名
9月30日 産婦人科 卵巣癌治療中に腸閉塞,誤嚥性肺炎を来し呼吸不全に至った症例 29名
10月31日 小児科 PICCを挿入後,1時間で事故抜去した1歳女児 36名
10月31日 耳鼻咽喉・頭頚部科 須臾残存のまま手術終了した1例 36名
11月29日 放射診断科 直腸癌術後の感染精査目的のCTで肺塞栓症を見逃した症例 28名
11月29日 脳神経外科 脳室腹腔シャント術を施行後に、呼吸不全を来して死亡した1例 28名
12月22日 麻酔科 蜂窩織炎に対する全身麻酔下デブリドマン後に心肺停止した1例 33名
12月22日 歯科口腔外科 左側下顎骨埋状智歯(第3大臼歯)抜歯術後の歯根残存の1例 34名
1月27日 放射線治療科 子宮頸癌の空内照射目的に紹介された症例 30名
1月27日 消化器・肝臓内科 進行大腸癌を背景として高血症から心停止した1例 28名
2月22日 泌尿器科 尿管ステント挿入後呼吸停止した症例 29名
2月22日 総合内科 帰宅後に菌血症が判明した1例 29名
3月24日 呼吸器外科 胸腔ドレーンを肺内に誤挿入した1例 28名
3月24日 脳神経内科 小康状態の患者が当直体で死亡し,死亡診断書記載内容に疑義を生じた1例 28名

その他

誰かが何かをやってくれるはずではなく,自らが当事者となって考えていく視点を持ったチームを作ることを根底の考え方とする。(自律した仲間を増やす)

セキュリティ講習会
対象者 実施時期 実施内容
全職員 6月医療安全講習会において実施 個人情報保護と守秘義務
新人・中途採用者・復職者 4月入職時もしくは採用・復職時 個人情報における注意点
事故に関する対応
10/6
モニター管理ワーキングの設立
基準等の作成
5/6
インフォームドコンセントを行う際に同席者が必要な治療・検査・処置のグレード表
6/10
「検査・処置・治療における鎮静マニュアル」作成・掲載
8/8
CVCガイドライン改定について
9/13
インフォームドコンセントを行う際に同席者が必要な治療・検査・処置のグレード表 改訂
10/2
「予期せぬ急変事例の対応」と「DNAR」に関して
患者状態悪化時の蘇生処置フローチャート
10/6
研修医が単独で行なってよい処置・処方の基準票の病棟掲示
ヒヤリハット通信
5/17
No.75 BLS研修について
11/4
No.76 M&Mカンファレンスについて
12/2
No.77 事故発生後の対応(説明と記録)
医療安全注意報
5/25
No.45 インスリンのインシデント
9/12
No.46 アドレナリンの濃度間違いと外用液の皮下注射
11/7
No.47 二層バック製剤の隔離未開封事例
11/22
No.48 気管切開カニューレ交換時の迷入
12/15
No.49 血管外導出による皮膚損傷(輸液ポンプ・シリンジポンプの使い方)
1/19
No.50 アナフィラキシーショックと注意義務
3/1
No.51 早期CPR開始の重要性
お知らせ
4/5
M&Mカンファレンス報告用紙の一部改訂について
4/7
外来部門における転倒リスクの共有方法について
4/8
ネックストライプについて
4/26
Thank you for calling 通信 Vol.8
4/28
インフォームドコンセント実施記録に関するICテンプレート使用について
5/6
ICを行う際に同席が必要な治療・検査について
5/9
外来患者のフルネームと生年月日の確認について
5/12
心肺蘇生受講のお願い
5/18
医療安全に関する取り組みについて
5/23
医療安全週間のお知らせ
5/31
「緊急時用指示受けメモ」「口頭指示メモ」使用について
6/6
令和4年度第1回医療安全e-ラーニング講習受講方法について
6/10
「検査・処置・治療における鎮静マニュアル」掲載について
6/20
手術室における左右間違い防止について
6/22
医療事故防止マニュアルについて
6/28
既読管理システムの問い合わせについて
医療事故防止マニュアルの閲覧方法について
7/11
ICテンンプレートについて
7/25
同席が必要な治療・検査・処置におけるインフォームドコンセント・多職種同席及びテンプレートの使用について
8/2
VTE(静脈血栓症)予防チェックシート用テンプレートのご活用のお願い
VTE(静脈血栓症)予防用経過表のご活用のお願い
8/3
ポケットマニュアル修正・追加の送付について
8/8
CVCガイドライン改定について
8/10
Thank you for calling通信vol.19
9/13
ポケットマニュアル修正・追加の送付について
9/14
ベッドネームと患者認証について
10/1
転倒・転落アセスメント・スコアシート(薬剤)について
10/2
ポケットマニュアル修正・追加の送付について
10/4
転倒・転落クライシスアセスメントスコア提出用紙について
10/6
研修医が単独で行なってよい処置・処方の基準について
10/11
「緊急使用指示受けメモ」「口頭指示メモ」使用について
11/7
令和4年度第2回医療安全eラーニング講習会受講方法について
11/21
医療安全研修会(ワークショップ)の開催について
11/29
転倒・転落アセスメント・スコアシート(薬剤)について
12/16
インフォームドコンセント(IC)テンプレートの変更について
1/12
RRS要請記録の記載方法について~手書きから電子カルテ入力への変更~
1/19
意思決定支援の実施及び記録について
2/1
「ポート針固定」について
2/3
医療事故調査制度研修会の開催について
3/7
令和5年度所属者名簿の提出及び医療安全・感染対策講習会の受講について
3/8
医療安全ポケットマニュアル第18版のご案内
3/9
インフォームドコンセント(IC)テンプレートの変更について
3/16
入院患者のフルネームと生年月日の確認について
3/22
ICテンプレートの不具合について
3/30
医療安全ポケットマニュアル第18版のご案内
その他
令和4年度心肺蘇生講習受講者
実習受講者
1,138名
e-ラーニング
一次救命処置 309名
除細動 219名
二次救命処置 222名
AED 302名
カルディオバージョン 209名
起動異物除去 239名
救急カート 137名
気管挿管の準備 107名
アレルギー 281名
人工呼吸器の装着 98名

令和4年度調査

  • 電子カルテの誤展開防止について(都内私立大学連絡会議において)

インシデント・アクシデント・不具合事象(合併症)報告件数

令和4年度

インシデント・アクシデント件数(平成28年度~令和4年度)

インシデント・アクシデント件数(平成28年度~令和4年度)

事例の分類

事例の分類

当事者の職種

当事者の職種

影響度分類

影響度分類

予薬準備発生要因

予薬準備発生要因

予薬準備内容内訳

予薬準備内容内訳

転倒転落スコアー

転倒転落スコアー

医療安全管理指針

医療安全管理指針[457KB]
外来診療受付時間
月〜金曜日 土曜日 日曜・祝日
紹介状あり

休診日
紹介状なし
再診

10月7日,9月30日,年末年始(12月30日~1月4日)は休診

お電話でのお問い合わせ 0570-01-8111[ナビダイヤル]
初診予約(紹介状持参の方)
Webで申込
Webで申込の方はこちら

「やくばと病院予約」へ遷移します

電話で申込 03-3972-8197
よく見られるページ